Медицина
· БМЭ
· Специалистам
· Статьи
· Анализы
· Справочники
· Книги
· Рефераты

 

  Рекомендуем

 

  Статистика сервера


Страниц: 8 402
Объем: 101,1 Мб


 


 
 


ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИИ

Е. Нурмухаметова
E. Nurmukhametova

Гиперкальциемия
• Содержание свободного кальция (Са
2+) в плазме зависит как от ее рН (повышается при ацидемии), так и от уровня альбумина в плазме.
• Ионизированный Са
2+ = измеряемый Са2+ + [40 - сывороточный альбумин (г/л) x 0.02 (например, если измеряемый Са2+ =2.10 ммоль/л и альбумин = 30 г/л, то содержание ионизированного Са2+ = 2.10 + (40-30) х 0.02] = 2.30 ммоль/л.

Причины гиперкальциемии
• Первичный гиперпаратиреоз
• Злокачественные новообразования
• Гуморальная гиперкальциемия
• Локальная остеолитическая гиперкальциемия (напр., при миеломе, метастазах)
• Гипертиреоз
• Гранулематозные заболевания (саркоидоз)
• Лекарственная гиперкальциемия
• Передозировка витамина D

• Молочно-щелочной синдром
• Тиазидные диуретики
• Литий
• Иммобилизация (болезнь Педжета)
• Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия
• HTLV-1 инфекция может проявляться тяжелой гиперкальциемией
• Феохромоцитома (множественный эндокринный аденоматоз I
I типа)
Проявления
• Рутинное биохимическое исследование крови у пациента без каких-либо симптомов.
• Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта: боли в животе (могут быть тяжелыми), тошнота, рвота, запоры.
• Полиурия, полидипсия, дегидратация.
• Утомляемость, слабость, анорексия, недомогание.
• Депрессия, похудание.
• Камни в почках и почечная недостаточность.
• Тяжелая гиперкальциемия может приводить к нарушениям сознания, развитию делирия или комы.
• Внезапная остановка сердца.
• Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия: Са
2+, нормальное содержание Са2+ в суточной моче. Симптомы заболевания невыраженны и немногочисленны (вялость, утомляемость). Уровень паратгормона может быть повышенным, но паратиреоидектомия неэффективна.
Диагностика гиперкальциемии
• Уровни Са
2+, РО43-, Mg2+ в плазме
• Анализ мочи и кала
• Печеночные тесты
• Рентгенограмма органов грудной полости
• Содержание паратгормона в плазме
• Концентрация Са
2+ в суточной моче
• Содержание цАМФ в моче
Неотложные мероприятия необходимы при:

• содержании кальция > 3.5 ммоль/л
• нарушении сознания
• гипотензии
• сильных болях в животе
• тяжелой дегидратации, приводящей к возникновению почечной недостаточности
Лечение
• регидратация больного путем внутривенного введения 0.9% NаCl. Объем вводимой жидкости - до 3-6 литров в сутки в зависимости от центрального венозного давления (ЦВД), диуреза и гемодинамики.
• Если диурез отсутствует в течение 4 часов - постановка мочевого катетера и центрального венозного катетера.
• По завершении регидратации продолжать инфузию NаCl, добавить фуросемид в дозе 120 мг каждые 4 ч. Очень важен постоянный контроль ЦВД во избежание перегрузки жидкостью или дегидратации.
• Контроль электролитов, особенно К
+ и Mg2+, содержание которых может выраженно снижаться при регидратации и использовании фуросемида. Необходимо внутривенное возмещение К+ (20-40 ммоль на литр физиологического раствора) и Mg2+ (до 2 ммоль на литр физиологического раствора).
• Если указанные мероприятия не приводят к адекватному снижению уровня Са
2+ в плазме (т.е. его уровень остается > 2.8 ммоль/л), необходимо предпринять следующие меры:
стероидные гормоны (например, преднизолон 30 – 60 мг 1 раз в день перорально). Стероиды наиболее эффективны при гиперкальциемии, связанной с саркоидозом, миеломой, интоксикацией витамином D.
кальцитонин лосося 400 МЕ через 8 часов. Для препарата характерно быстрое начало действия (несколько часов), которое, однако, продолжается недолго (2-3 дня).
памидронат, из группы дифосфонатов, связывается с гидроксиапатитом костей и подавляет активность остеокластов, снижая посредством этого уровень Са
2+ в плазме. Вводится внутривенно в дозе 30-90 мг в течение 4-6 часов. (Как правило, при Са2+<3 ммоль/л вводят 30 мг препарата за 4 ч, при Са2+ =3-4 ммоль/л - 60 мг за 8 ч и при Са2+>4 ммоль/л - 90 мг за 24 ч.). Снижение уровня Са2+ начинается через 48 ч и держится до 14 дней.
Гиперкальциемия при онкологических заболеваниях
Гиперкальциемия при злокачественных новообразованиях является наиболее распространенным паренеопластическим синдромом и составляет около 40% всех случаев гиперкальциемии. У 80% пациентов с гиперкальциемией на фоне онкологических заболеваний она обусловливается воздействием пепитдов, подобных паратгормону; у 20% больных гиперкальциемия развивается под влиянием цитокинов, таких как интерлейкин и фактор некроза опухоли. Гиперкальциемия может развиваться при различных типах злокачественных новообразований. У больных отмечаются утомляемость, слабость, спутанность сознания, анорексия, боли в костях, полиурия, запор, тошнота и рвота. Высокое содержание кальция может привести к развитию сонливости, комы и смерти. Медиана выживаемости онкобольных с гиперкальциемией – 1-3 месяца. Лечение, включающее гидратацию физ. раствором, применение фуросемида и памидроната, позволяет в
течение 7 дней нормализовать концентрацию кальция в 80% случаев.
Причины гиперкальциемии при злокачественных новообразованиях
• Метастазы в кости - возможно локальное воздействие цитокинов
• Миелома - выработка фактора, активирующего остеокласты
• Секреция пептидов, подобных паратгормону
Опухоли, которые часто приводят к развитию гиперкальциемии: немелкоклеточный рак легкого, рак молочной железы, почечно-клеточный рак, рак мочевого пузыря, миелома.

Лечение гиперкальциемии при злокачественных новообразованиях
• Гидратация: 3-4 л за 24 ч в течение 4-5 дней.
• Фуросемид - стимулируя диурез, снижает содержание Са
2+.
Ежедневный утренний контроль содержания Са
2+ и альбумина.
• При сохранении симптомов и/или при уровне Са
2+>3 ммоль/л используется внутривенное введение памидроната в следующем режиме:
Са
2+<3 ммоль/л - 30 мг препарата за 4 ч
Са
2+=3-4 ммоль/л - 60 мг за 8 ч
Са
2+>4 ммоль/л - 90 мг за 24 ч.
• При миеломе показан прием 30-60 мг преднизолона в день per os.

Литература:

Ramrakha PS, Moore KP
Oxford handbook of acute medicine
Oxford University Press, 1997
Section 5: Hematology and Oncology



Источник: Русский Медицинский Журнал
 
 


  Счетчики

bigmir)net TOP 100 Рейтинг@Mail.ru
 
 
 

 
 
Администрация сайта не присваивает права на размещенную информацию.
Вся информация взята из открытых источников с разрешения авторов, установкой обратной активной ссылки либо прислана посетителями сайта.
Если затронуты чьи-либо авторские права, просьба связаться с администрацией сети для решения данного вопроса.