Медицина
· БМЭ
· Специалистам
· Статьи
· Анализы
· Справочники
· Книги
· Рефераты

 

  Рекомендуем

 

  Статистика сервера


Страниц: 8 402
Объем: 101,1 Мб


 


 
 


Инфекционный эндокардит: диагностика и лечение

Профессор В.Б. Белобородов
Кафедра инфекционных болезней РМАПО, Москва


Классическими признаками инфекционного эндокардита (ИЭ) являются: поражение клапанов сердца, бактериемия или фунгемия, эмболии и аутоиммунные поражения сосудов. Не все эти симптомы могут присутствовать одновременно, часть их может быть слабо выражена или отсутствовать вовсе, что значительно осложняет проведение диагностики и лечения заболевания [1].

Клиническая диагностика ИЭ предполагает использование алгоритма, предложенного исследователями из Duke University [2]. Основными критериями Duke являются морфологические признаки ИЭ, полученные при операции на сердце или аутопсии, достоверные микробиологические при знаки (гемокультура) и дан ные эхокардиограммы (ЭхоКГ). Шесть менее специфических признаков ИЭ составляют дополнительные критерии: длительная бактериемия, лихорадка, массивная эмболия, неэмболические поражения сосудов, предрасполагающие заболевания клапанов, внутривенная наркомания и признаки на ЭхоКГ (нетипичная картина функционирования клапанов и вегетаций на них, признаки абсцессов). Клиническая диагностика требует либо наличия 2 основных критериев, либо 1 главного и 3 дополнительных, либо 5 дополнительных.

Критерии Duke при диагнозе “определенно ИЭ” имеют предсказательный уровень 98%, специфичность составляет 99%, а эффективность диагностики – 72–70% по сравнению с клинической оценкой экспертов-инфекционистов [3, 4]. Применение новых дополнительных критериев (спленомегалии, микрогематурии, СОЭ, уровня С-реактивного белка) позволило дополнительно диагностировать ИЭ в 10% случаев.

Эхокардиография (ЭхоКГ), не являясь обязательным скрининговым тестом у пациентов с лихорадкой и позитивной гемокультурой, должна проводиться при подозрении на ИЭ. Характерные вегетации, абсцессы, вновь появляющиеся изменения искусственных клапанов и признаки недостаточности клапанов являются 4 основными признаками ИЭ (см. определение терминологии).

Трансторакальная ЭхоКГ (ТЭхоКГ) является важнейшим методом диагностики и эффективно выявляет 98% вегетаций более 2 мм в диаметре. Однако чувствительность ТЭхоКГ в отношении выявления всех вегетаций составляет менее 60%. Результаты могут оказаться неадекватными у 20% взрослых больных из-за избыточной массы тела, хронических обструктивных заболеваний легких, деформации грудной клетки. При низком риске ИЭ (энтерококковая бактериемия с первичным фокусом без других признаков ИЭ) проведенная на должном уровне ТЭхоКГ позволяет исключить наличие ИЭ [5].

В отсутствие эффекта антибактериальной терапии и при подозрении на развитие осложнений показано проведение трансэзофагеальной ЭхоКГ (ТЭЭхоКГ). Преимущества ТЭЭхоКГ определяются высокой чувствительностью (76–100%) и специфичностью (94%) выявления инфекций клапанного кольца. Расположение датчика в пищеводе позволяет лучше визуализировать ИЭ искусственных клапанов с чувствительностью 86–94% и специфичностью 88–100%. Недостаточность искусственных клапанов значительно лучше выявляется из-за отсутствия интерференции их структур с допплеровским сигналом. При использовании ТЭЭхоКГ из двух проекций увеличивается выявление растущих вегетаций и их подвижности. Причинами ложноотрицательных результатов ТЭЭхоКГ могут быть вегетации и абсцессы меньше предела разрешения метода и предшествующая эмболия вегетациями.

Многопозиционные комбинации ТЭЭхоКГ и ТЭхоКГ позволяют повысить достоверность исследования в сложных ситуациях. При отрицательном результате одновременного применения обоих видов исследований вероятность ИЭ составляет не более 5%. Считается, что ТЭЭхоКГ должна рассматриваться как часть раннего обследования пациентов с бактериемий S.aureus [6].

Если вероятность ИЭ остается высокой, а результаты ТЭЭхоКГ оказались отрицательными, повторное исследование необходимо проводить через 7–10 дней, когда могут проявиться не видимые ранее вегетации. Повторная ЭхоКГ в процессе терапии способствует дополнительному выявлению вегетаций в 59% случаев. Увеличение размера вегетаций на фоне лечения указывает на высокую вероятность развития осложнений.

Длительная бактериемия и высокая частота выделения гемокультур являются типичными для ИЭ. В крупном исследовании было показано, что из 95% посевов крови был выделен возбудитель. Интенсивность бактериемии не всегда бывает высокой, у большинства пациентов обнаружено менее 50 колониеобразующих единиц в 1 мл крови. Наиболее частыми возбудителями ИЭ были стрептококки, энтерококки, стафилококки и грибы [7].

Бактериологического подтверждения не получено у 5% пациентов с диагнозом “определенно ИЭ” по критериям Duke. Это может быть связано с применением антибиотиков до сбора крови, нарушением правил сбора и хранения образцов, погрешностями микробиологической техники, инфицированностью бактериями, требующими необычных условий культивирования, или небактериальными возбудителями. Посев крови необходимо проводить в течение 1 ч трижды в 2 флакона (1 флакон для аэробов и 1 – для анаэробов при каждом посеве). Кровь должна быть внесена во флакон по крайней мере в отношении 1:5 (или согласно инструкции), с указанием в сопроводительном документе и предполагаемого диагноза – “ИЭ”. При указании этого диагноза необходимо удлинить период микробиологического исследования. При отсутствии роста через 48–72 ч инкубация образцов должна продолжаться не менее 2–3 нед.

Применение антибиотиков до взятия посевов крови снижает частоту выявления бактериемии до 35–45%. Прекращение антибактериальной терапии в первые дни лечения для проведения повторных посевов крови в течение 2–4 дней не ухудшало состояния пациентов с ИЭ и не увеличивало показателей летальности. Однако это можно рекомендовать при отсутствии тяжелой интоксикации, прогрессирующего поражения клапанов и застойной сердечной недостаточности.

Выделение некоторых возбудителей ИЭ затруднительно проводить в обычной клинической микробиологической лаборатории. Это связано с необходимостью применения специального оборудования, селективных сред, тканевых культур и методов выращивания (HACEK, Bartonella spp., Brucella spp., Coxiella burnetti). Некоторые гри бы, возбудители ИЭ, почти никогда не выделяются из крови (род Aspergillus), другие выделяются спорадически (Candida, Сryptococcus neoformans и др.). Для ряда возбудителей ИЭ (бруцеллы, бар тонеллы и хламидии) серологическая диагностика остается важнейшим методом подтверждения этиологии [8].

В дополнение к микробиологическому и серологическому исследованию крови, посев тканей клапанов или эмболизированных сосудов также может помочь в выделении возбудителя. Световая и электронная микроскопия с флюоресцентными антительными метками, молекулярная диагностика специфических фрагментов ДНК и РНК являются перспективными диагностическими методами. Использование полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволяет проводить диагностику таких возбудителей ИЭ, как Tropherema whipelli и Bartonella sp. [9].

Этиология и антибиотикотерапия

Стрептококки

Стрептококки вызывают до 55% всех случаев ИЭ. Примерно 35% из них составляет зеленящий стрептококк. Из-за низкой вирулентности зеленящий стрептококк вызывает ИЭ уже поврежденных клапанов, процесс принимает подострое или хроническое течение, разрушение клапанов происходит медленно. Учитывая высокую чувствительность стрептококков к пенициллину, уже в течение многих лет общепринятой схемой лечения является применение высоких доз пенициллина (12 000 000 – 18 000 000 ЕД/сут в виде 4 внутривенных инфузий в течение 4–6 нед). Имеются сведения о применении комбинации пенициллина с аминогликозидами (1 мг/кг гентамицина через 8 ч внутримышечно в течение 2 нед). Целесообразность такой комбинации вызывает сомнения, особенно у пациентов после 3 мес терапии пенициллином и при наличии противопоказаний к применению аминогликозидов. В случаях неосложненного течения ИЭ доказана эффективность цефтриаксона (2 г внутривенно или внутримышечно 1 раз в сутки в течение 4 нед).

Энтерококки (стрептококки группы D) являются причиной 10% ИЭ, такой же “вклад” вносят другие негемолитические стрептококки. Обычно энтерококки чувствительны к пенициллину и лечение проводится по указанной выше схеме.

Однако некоторая часть энтерококков устойчива к пенициллинам и цефалоспоринам. В этих случаях применяют ванкомицин (90-минутная внутривенная инфузия 1 г препарата через 12 ч). Длительность применения препарата определяется динамикой клинических и ЭхоКГ-данных и составляет 4–6 нед. К настоящему времени имеются сообщения об энтерококках, резистентных к ванкомицину и другим гликопептидам. Консервативная терапия таких ИЭ не имеет реальных перспектив, и пациентов необходимо оперировать.

Стафилококки

Стафилококки являются этиологической причиной 35% всех ИЭ. Острый ИЭ с генерализованным воспалением и быстрым разрушением клапанов обычно вызывают S. aureus. Стандартным лечением является применение оксациллина (по 2 г через 4 ч внутривенно в течение 4 нед). В случае резистентности к оксациллину или метициллину рекомендуется применять рифампицин (по 400–600 мг внутривенно капельно через 12 ч в течение 4 нед) или ванкомицин (по 1 г в виде 60–90-минутной внутривенной инфузии через 12 ч в течение 4 нед).

До недавнего времени коагулазонегативные стафилококки (CNS) считались наиболее частыми возбудителями ИЭ искусственных клапанов, однако в последнее десятилетие показано первичное поражение клапанов у пациентов с пролапсом митрального клапана. Среди CNS важную роль играет S.lugdunensis, однако его идентификация затруднительна в условиях обычной лаборатории и требует направления образцов в референтную лабораторию. Этот возбудитель способен вызывать более острые формы ИЭ с поражением клапанного кольца и метастатическими очагами в другие органы. Большинство экспертов рекомендуют лечить эти ИЭ стандартными схемами антибиотиков с учетом чувствительности штаммов in vitro. Другим частым возбудителем ИЭ из группы CNS является S.epidermidis. Учитывая результаты мониторинга, эмпирическую терапию рекомендуют проводить ванкомицином (по 1 г в виде 60-минутной внутривенной инфузии через 12 ч) до определения чувствительности к антибиотикам и выбора целенаправленной терапии.

Синегнойная палочка

Большинство случаев ИЭ, вызываемых Pseudomonas spp., приходится на P.aeruginosa и возникает у наркоманов, при внутривенном введении наркотических средств, или при внутрибольничной инфекции. Как правило, ИЭ клапанов правого сердца не требует хирургического лечения. Обычно используют комбинации высоких доз пенициллинов с антисинегнойной активностью (например, пиперациллин 18 г/сут) с аминогликозидами (тобрамицин 5–8 мг/кг/сут) курсом до 6 нед. Однако недостаточная эффективность такой комбинации может выявляться в течение 7–10 сут лечения при отсутствии снижения активности воспаления и позитивной динамики процесса на клапанах (по данным ЭхоКГ). В этих случаях необходимо применять карбапенемы, доза которых зависит от тяжести инфекции и составляет от 500 мг 2 раза в сутки внутримышечно до 500 мг 3–4 раза в сутки внутривенно (имипенем). Применение карбапенемов особенно актуально при ИЭ клапанов левого сердца, так как именно недостаточная эффективность антибактериальной терапии приводит к быстрому разрушению клапанов и требует хирургического лечения. Карбапенемы эффективны против широкого спектра патогенных микроорганизмов (грамотрицательных аэробных бактерий, грамотрицательных анаэробных бактерий, грамположительных аэробных и анаэробных бактерий), что делает их особенно полезными при лечении полимикробных и смешанных аэробных/анаэробных инфекциях.

Грибы

Candida и Aspergillus является наиболее частыми возбудителями грибковых ИЭ. Наркоманы, принимающие наркотики внутривенно, реципиенты искусственных клапанов сердца и пациенты с длительной катетеризацией центральных вен составляют группу высокого риска в отношении развития ИЭ. Эта этиология ИЭ должна быть заподозрена при отрицательных посевах крови, наличии крупных вегетаций, инфекционных метастатических очагов, поражения клапанного кольца, эмболии крупных сосудов. Амфотерицин В является единственным препаратом фунгицидного действия, однако из-за плохого проникновения в вегетации часто требуется имплантация искусственных клапанов и одновременная терапия амфотерицином В (5 мг/кг/сут внутривенно капельно, продолжительность применения не определена). Эффективность имидазолов (флюконазол и итраконазол) в лечении ИЭ пока еще не доказана, хотя имеются описания случаев эффективной длительной терапии у взрослых пациентов при невозможности хирургического лечения.

Заключение

Количество больных ИЭ возрастает, ежегодно выявляют 15–20 тыс. новых случаев. ИЭ занимает 4-е место по летальности после сепсиса, пневмонии и абдоминального хирургического сепсиса. Оптимизация диагностики, антимикробной терапии и хирургической тактики позволила достигнуть некоторого снижения заболеваемости и летальности от ИЭ, тем не менее ИЭ остается жизнеугрожающим заболеванием.

Использование критериев Duke в сочетании с ЭхоКГ позволяет улучшить диагностику ИЭ и его осложнений. Эффективная антибактериальная терапия ИЭ позволяет предупреждать развитие основных осложнений этого заболевания (сердечная недостаточность, инфекции клапанного кольца и окружающих тканей, абсцессы селезенки и микотические аневризмы), играет важную роль в улучшении исходов заболевания в целом. Увеличение частоты случаев ИЭ и связанной с ними летальности делает необходимым разработку прогностических критериев, совершенствование лечения и определение финансовых затрат, связанных с ИЭ.

Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru


Литература

1. Bayer A.S., Bolger A.F., Taubert K.A. et al. Diagnosis and management of infective endocarditis and its complications. Circulation. 1998; 98: 2936–48.

2. Durack D.T., Lukes A.S., Bright D.K. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilisation of specific echocardiographic findings: Duke Endocarditis Service. Am J Med 1994; 96: 200–9.

3. Hoen B., Selton-Suty C., Danchin N. et al. Evaluation of the Duke criteria versus the Beth Israel criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis. 1995; 21: 905–9.

4. Heiro M., Nikoskelainen J., Hartiala J.J., et al. Diagnosis of infective endocarditis: sensitivity of the Duke vs. von Reyn criteria. Arch Intern Med. 1998; 158: 18–24.

5. Daniel W.G., Mugge A., Grote J. et al. Comparison of transthoracic and transesophageal echocardiography for detection of abnormalities of prosthetic and bioprosthetic valves in the mitral and aortic positions. Am J Cardiol. 1993; 71: 210–5.

6. Birmingham G.D., Rahko P.S., Ballantyne F. III. Improved detection of infective endocarditis with transesophageal echocardiography. Am Heart J. 1992; 123: 774–7 S 1.

7. Ali A.S., Trivedi V., Lesch M. Culture-negative endocarditis: a historical review and 1990s update. Prog Cardiovasc Dis. 1994; 37: 149–60.

8. Shapiro D.S., Kenney S.C., Johnson M. et al. Brief report: Chlamydia psittaci endocarditis diagnosed by blood culture. N Engl J Med. 1992; 326: 1192–5.

9. Hamed K.A., Dormitzer P.R., Su C.K., Relman D.A. Haemophilus parainfluenzae endocarditis: application of a molecular approach for identification of pathogenic bacterial species. Clin Infect Dis. 1994; 19: 677–83.

 

 


Источник: Русский Медицинский Журнал
 
 


  Счетчики

bigmir)net TOP 100 Рейтинг@Mail.ru
 
 
 

 
 
Администрация сайта не присваивает права на размещенную информацию.
Вся информация взята из открытых источников с разрешения авторов, установкой обратной активной ссылки либо прислана посетителями сайта.
Если затронуты чьи-либо авторские права, просьба связаться с администрацией сети для решения данного вопроса.