Медицина
· БМЭ
· Специалистам
· Статьи
· Анализы
· Справочники
· Книги
· Рефераты

 

  Рекомендуем

 

  Статистика сервера


Страниц: 8 402
Объем: 101,1 Мб


 


 
 


ГИБЕРНИРУЮЩИЙ МИОКАРД И РАННЕЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПОСЛЕ КОРОНАРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ

S. Berreklouw

Наиболее важным результатом лечения ишемической болезни сердца (ИБС) является его влияние на выживание. Гибернирующий миокард, первоначально определявшийся как дисфункциональное состояние миокарда, вызванное хронической недостаточной перфузией крови, вызвал большой интерес в связи с его возможностью улучшить функцию, а следовательно, и выживание после реваскуляризации.
B. Shivalkar и соавт. обследовали кандидатов на операцию коронарного шунтирования с тяжелым стенозом левой передней нисходящей коронарной артерии (ЛПНА) или окклюзией с региональной дисфункцией или без. Они попытались распознать гибернирующий миокард (определяемый как функциональный недостаток в виде слабой перфузии и нормализация функции после реваскуляризации) и предсказать функциональное восстановление после реваскуляризации. Они использовали современную неинвазивную технику сканирования с применением позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и equilibrium-gated изотопной ангиографии (EGNA) в сочетании с трансмуральными игольными биопсиями, проводимыми во время операции.
50 пациентов (47 мужчин и 3 женщины), подвергшихся коронарному шунтированию, были включены в исследование. У 34 из 50 больных было заболевание трех сосудов, у 7 - двух сосудов и у 9 - одного сосуда - ЛПНА. У 9 пациентов ЛПНА была полностью закупорена.
Исследователи представили подробные региональные данные обо всех пациентах, включая предоперационные функциональные, перфузионные, метаболические и гистологические параметры, и результаты, полученные в ходе послеоперационного функционального наблюдения тех же пациентов. Региональную жизнеспособность определяли на основании результатов гистологического исследования (золотой стандарт) и данных ПЭТ. Исследователи сделали три важных наблюдения:
1. Можно выделить подгруппу пациентов, состояние которых соответствует критериям гибернирующего миокарда и у которых наблюдается раннее функциональное благоприятное воздействие реваскуляризации. Субклеточная структура в этом случае сохранена. Механизмом, лежащим в основе региональной дисфункции, могла быть множественность ишемических инсультов (наложенная на миокард, в котором перфузия в состоянии покоя в норме или снижена), вызывающих повторяющуюся потерю сознания.
2. Существует группа пациентов с жизнеспособными миоцитами, проявляющими экстенсивные морфологические изменения. Механизм, лежащий в основе изменений, вовлеченных в эту структурную адаптацию, как можно предположить
, является началом длительного тяжелого ишемического инсульта с последующей хронической гипоперфузией или последующей множественностью ишемических инсультов, результатом которых может быть сосуществование увеличенного субэндокардиального фиброза и постоянного воздействия, приводящего к временной потере сознания. Эти пациенты не проявляют признаков раннего восстановления, но можно предположить, что у них появятся симптомы позднего восстановления после реваскуляризации. Возможно, что без реваскуляризации такое положение дел могло бы привести к клеточной дегенерации и увеличению региональной соединительной ткани.
3. Фракция низкого регионального выброса в сочетании с высоким метаболизмом (МЕТ) была лучшим предвестником функционального восстановления. Подключение в дальнейшем к трансмуральному фиброзу (ТМФ) ступенчатого логистического анализа не увеличивает ценность прогноза.
В исследовании авторы могли дважды проконтролировать жизнеспособность благодаря трансмуральным биопсиям миокарда и оценке МЕТ по данным ПЭТ
. Статистически существовала очень четкая отрицательная корреляция (р < 0,0001) между ТМФ и МЕТ, т.е. чем выше МЕТ, тем ниже ТМФ, с очень хорошей предсказательной ценностью (R2=0,83). В большинстве исследований, в которых нельзя было бы получить биопсии миокарда, показатели МЕТ, полученные при исследовании ПЭТ, могли бы оказаться надежным показателем (в сочетании с функцией) жизнеспособности миокарда. Наконец, эти данные являются дальнейшим подтверждением того, что предоперационная функция, кровоток и МЕТ, а также послеоперационный исход в основном определяются степенью ТМФ.
С помощью специфических определяющих характеристик могут быть выделены разные подгруппы пациентов с хронической ИБС. Только у пациентов с функционально регулируемым явно жизнеспособным миокардом наблюдалось раннее функциональное улучшение после реваскуляризации. У 3 пациентов с миоцитами, обнаруживающими признаки экстенсивной миофибриллярной потери (структурно регулируемый жизнеспособный миокард), через 3 мес после реваскуляризации восстановления не наступило. Можно было бы предположить затянувшуюся нормализацию функции, если бы было возможно полное восстановление потерянных миофибрилл. Предоперационные данные, полученные с помощью ПЭТ и EGNA (низкая региональная фракция выброса в сочетании с высоким МЕТ), были очень полезны при прогнозировании восстановления, если имела место адекватная реваскуляризация.
Степень фиброза оказывает существенное влияние на предоперационную и послеоперационную функцию, кровоток и метаболизм.

Литература:

Shivalkar B, Maes M, Borgers B, Ausma J, Scheys I, Nuyts J, Mortelmans L, Flameng W. Only hibernating myocardium invariably shows early recovery after coronary revascularization. Circulation 1996;94:308-15.


Источник: Русский Медицинский Журнал
 
 


  Счетчики

bigmir)net TOP 100 Рейтинг@Mail.ru
 
 
 

 
 
Администрация сайта не присваивает права на размещенную информацию.
Вся информация взята из открытых источников с разрешения авторов, установкой обратной активной ссылки либо прислана посетителями сайта.
Если затронуты чьи-либо авторские права, просьба связаться с администрацией сети для решения данного вопроса.