Медицина
· БМЭ
· Специалистам
· Статьи
· Анализы
· Справочники
· Книги
· Рефераты

 

  Рекомендуем

 

  Статистика сервера


Страниц: 8 402
Объем: 101,1 Мб


 


 
 


УРОВЕНЬ ЛЕТАЛЬНОСТИ И ЧАСТОТА ИНФАРКТА МИОКАРДА НА ФОНЕ ПОВЫШЕННОЙ ДОСТАВКИ КИСЛОРОДА: ПРОСПЕКТИВНОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Л. Грачева
L. Gracheva

Метод лечения в критическом состоянии больных с максимизацией доставки кислорода (oxygen delivery - DO2) в современной клинической практике по прежнему вызывает разногласия. Остается важным вопрос о возможности идентифицировать пациентов, для которых полезна максимизация DO2, но определить клинически характеристики таких больных очень сложно. Однако при индивидуальном анализе пациентов в существующих рандомизированных исследованиях можно выявить важные характеристики тех больных, которые сами поддерживают высокий уровень DO2, тех у кого он достигается на фоне терапии, тех, кто выживает, несмотря на низкий уровень DO2 и, наконец, тех, кто не достигает искомого уровня DO2 и погибает.
В настоящее время показана зависимость выживаемости от высокого сердечного индекса и высокого уровня DO
2. При этом уровень 600 мл/мин на м2 является только ориентиром, так как больной может нуждаться в более высоком уровне в зависимости от заболевания, например при тяжелом респираторном дистресс-синдроме взрослых.
В предыдущих исследованиях показано значение раннего достижения высокого уровня DO
2 для предупреждения кислородной недостаточности, приводящей к смерти клеток и повреждению органов. В данной работе ставилась задача достижения желаемого уровня DO2 в течение первых 24 ч.
Целью настоящего исследования было определение частоты инфаркта миокарда и уровня летальности при лечении, направленном на увеличение DO
2 до 600 мл/мин на 1 м2, а также анализ характеристики пациентов, у которых достигался высокий уровень DO2 без применения инотропов для определения направления дальнейших исследований. В исследование включены 8 больных старше 18 лет, поступивших в хирургические отделения интенсивной терапии Королевского медицинского центра в Университете хирургии (Гаваи) и нуждавшихся в катетеризации легочной артерии с целью мониторинга. Основными диагнозами были сепсис, септический шок, респираторный дистресссиндром взрослых или гиповолемический шок. В исследование не включали больных в преагональном состоянии. Больные основной группы получали инфузионную терапию, препараты крови и при необходимости инотропные средства для достижения DO2 от 600 мл/мин на 1 м2 и более в течение первых 24 ч. В контрольной группе на фоне введения тех же средств DO2 поддерживалось на уровне 450-550 мл/мин на 1 м2 Гемодинамические показатели изме ряли каждые 4 ч до момента удаления катетера из легочной артерии, уровень DO2 и потребление кислорода рассчитывали по стандартным формулам.
Большое клиническое значение имеет выявление пациентов, неспособных ответить на инотропные препараты, во избежание множественного и бесполезного терапевтического вмешательства, однако до начала лечения сделать это сложно. В данной работе группа пациентов, не реагировавших на инотропную терапию, не отличалась по возрасту больных, тяжести и характеру основного заболевания от группы пациентов, у которых достигался высокий уровень DO
2 на фоне терапии.
В основной группе больных, получавших инотропные средства для достижения высокого уровня DO
2, смертность составила 14%.
Среди пациентов, у которых высокого уровня DO
2 достичь не удавалось, этот показатель равнялся 67%. В контрольной группе с нормальным уровнем DO2 смертность составила 62%(р = 0,005). Из исследования (как из контрольной, так и из основной группы) были исключены больные, у которых искомого уровня DO2 удавалось достичь только на фоне оптимизации преднагрузки. Это были более молодые пациенты с хорошим сердечным резервом, уровень смертности у них был значительно ниже, чем в группе больных с нормальным DO2. Из анализа также исключены больные обеих групп, у которых не удавалось достичь даже нормального уровня DO2 при вазопрессорной терапии - тяжелобольные и пожилые пациенты с низким сердечным резервом.
Частота развития инфаркта миокарда после начала исследования составила 5,6% (5 из 89 больных).
Этот показатель не был выше в группе получавших инотропные препараты. 2 больных получали инотропные средства, а 3 - нет. Использование катехоламинов не может быть связано с развитием инфаркта, все летальные исходы имели несердечную причину.
Регрессионный анализ показал, что возраст от 50 лет и старше по зволяет с 83% вероятностью классифицировать больных как неспособных самостоятельно достигать высокого уровня DO
2.
Таким образом, в группе больных, получавших катехоламины для достижения уровня DO
2 от 60 мл/мин на 1 м2 и выше, выявлен более низкий уровень летальности без увеличения частоты развития инфаркта миокарда. Последующие проспективные контролируемые исследования в отобранных группах пациентов ( в возрасте от 50 лет и старше) могут продемонстрировать различие между основной и контрольной группами за счет исключения большинства больных, у которых высокий уровень DO2 достигается только при возрастании преднагрузки.
В настоящий момент, когда результаты различных исследований остаются весьма противоречивыми, каждый клиницист должен тщательг но взвешивать риск и пользу максимизации DO
2, основываясь на имеющихся данных. В связи с отсутствием ранних маркеров тканевой гипоксии лечение, направленное на достижение высокого уровня DO2, кажется привлекательной альтернативой. Однако такой подход наивен, так как не все больные в критическом состоянии нуждаются в уровне DO2 выше 600 мл/мин на 1 м2, а некоторые могут нуждаться в значительно более высокой DO2.
Однако пока нет лучшей альтернативы, такой выбор представляется наилучшим для снижения летальности в группе высокого риска. Если терапия с высокой DO
2 снижает уровень летальности (более чем на 50% ) у больных высокого риска, то это достойная цель, особенно если при этом не возрастает риск поражения миокарда.

Литература:

Yu М, Takanishi D, Myers SA, Takiguchi SA, Severmo R, Hasaniya N, Levy MM, McNamara JJ. Frequensy of mortally and myocardial infarction during maximizing oxygen delivery: A prospective, randomized trial Crit CareMed 1995:23:1025-32.


Источник: Русский Медицинский Журнал
 
 


  Счетчики

bigmir)net TOP 100 Рейтинг@Mail.ru
 
 
 

 
 
Администрация сайта не присваивает права на размещенную информацию.
Вся информация взята из открытых источников с разрешения авторов, установкой обратной активной ссылки либо прислана посетителями сайта.
Если затронуты чьи-либо авторские права, просьба связаться с администрацией сети для решения данного вопроса.